Condueixes fins a la feina, aparques i t'adones que no recordes res del trajecte, ni els semàfors ni les rotondes. Una altra vegada, enmig d'una discussió, la veu de l'altra persona comença a sonar lluny i et sembla que mires l'escena des de fora, com si no hi fossis. Totes dues coses tenen el mateix nom: dissociació.
La primera li passa a gairebé tothom i no té cap importància. La segona també pot ser puntual, però si es repeteix, si t'esborra trossos del dia o si apareix cada vegada que alguna cosa et recorda un mal moment, val la pena entendre-la. En aquest article t'explico què és la dissociació, com es nota, per què hi ha persones que es dissocien molt més que d'altres i com es tracta.
Què és la dissociació
Normalment, el que penses, el que sents, el que recordes i el que notes al cos formen una sola experiència, i la reconeixes com a teva. La dissociació és una desconnexió entre aquestes peces. Pots saber què ha passat i no sentir-ne res, ser en un lloc i notar-te absent, o tenir un forat de memòria d'una estona que no saps explicar. L'American Psychological Association recull el terme al seu diccionari de psicologia, i el servei de salut britànic (NHS) la descriu com una manera que té la ment d'afrontar un excés d'estrès.
Ningú no decideix dissociar-se. Passa de manera automàtica, moltes vegades abans que t'adonis que estàs malament, i per això costa tant de controlar a base de força de voluntat. Segons el NHS, els períodes de dissociació poden durar hores o dies i, de vegades, setmanes o mesos.
Quan desconnectar és normal
Una mica de dissociació forma part de la vida de tothom. El trajecte en pilot automàtic n'és l'exemple més conegut, però també ho és quedar-te tan absorta en una pel·lícula que no sents que et criden, o desconnectar d'una reunió avorrida i tornar-hi sense saber gaire de què s'estava parlant. Els psicòlegs en diuen absorció, i és una capacitat útil, perquè et permet concentrar-te en una cosa i deixar la resta en segon pla.
Aquestes experiències són més freqüents del que sembla. Un estudi amb més de mil adults de Winnipeg, al Canadà, va trobar que eren habituals en la població general, que homes i dones les tenien per igual i que disminuïen amb l'edat (Ross, Joshi i Currie, 1990). Que et passi de tant en tant, doncs, no vol dir res.
La cosa canvia quan la desconnexió és freqüent, quan t'esborra fets importants o quan arriba sempre davant de les mateixes situacions, com un crit, una olor o una discussió. Llavors convé mirar-s'ho amb calma, perquè comença a costar-te coses: estones del dia, converses, la confiança en la teva pròpia memòria.
Símptomes de la dissociació
Quan un professional avalua la dissociació, sol explorar cinc grups de símptomes, els mateixos que recull la SCID-D, una entrevista clínica de referència en aquest camp (Steinberg i col·laboradors, 1990):
- Buits de memòria que van més enllà dels oblits normals, com converses que no recordes haver tingut, estones del dia en blanc o etapes de la infància de les quals gairebé no queda res. És el que s'anomena amnèsia dissociativa.
- Sentir-te estranya dins del teu cos o observar-te des de fora, com si miressis la teva vida en una pantalla (despersonalització).
- Percebre el que t'envolta com si fos irreal, llunyà o pla, com un decorat (desrealització).
- No tenir clar qui ets, què vols o què penses, amb la sensació de canviar molt segons el moment (confusió d'identitat).
- Notar canvis bruscos en la manera de parlar, de sentir o de reaccionar que no reconeixes com a teus, o que algú et digui que has fet o dit coses que no recordes (alteració d'identitat).
No cal tenir-los tots. Hi ha persones que només coneixen la sensació d'irrealitat i d'altres que, sobretot, perden temps. Molts d'aquests símptomes tampoc no es veuen des de fora, i hi ha qui els amaga per por que no el creguin.
Quan la dissociació passa pel cos
La dissociació també es pot notar físicament. Algunes persones deixen de sentir dolor en moments de molta tensió, tenen zones del cos adormides, els costa moure's o parlar quan estan sota pressió, o senten que les mans o les cames no són seves. El NHS explica que algunes persones amb trastorns dissociatius tenen crisis que poden anar des d'un desmai fins a una cosa semblant a una crisi epilèptica. Per això, davant de símptomes físics així, el primer pas sempre és una revisió mèdica.
Les dues formes de la dissociació
Molts investigadors distingeixen dues maneres de dissociar-se (Holmes i col·laboradors, 2005), i entendre-les ajuda a saber quina mena d'ajuda cal.
La primera és el distanciament. Hi ets, però com si hi hagués un vidre entre tu i el món. Les emocions arriben esmorteïdes, el cos sembla d'un altre i el que t'envolta perd relleu. És el terreny de la despersonalització i la desrealització, i si el que et passa és sobretot això, tens una guia més detallada sobre la despersonalització i la desrealització.
La segona és la compartimentació. Aquí una part de l'experiència queda fora de l'abast de la consciència: records que no hi són, coses que no recordes haver fet, símptomes al cos sense causa mèdica o reaccions que no sents com a pròpies. Les dues formes poden anar juntes, però demanen coses diferents. El distanciament acostuma a millorar amb tècniques per tornar al present i aprenent a regular l'activació del cos, mentre que la compartimentació necessita un treball més llarg perquè les peces de l'experiència es tornin a connectar.
Per què apareix la dissociació
La dissociació és, d'entrada, una protecció. Quan una situació és massa intensa i no la pots aturar ni en pots fugir, la ment abaixa el volum. Deixes de sentir, ho veus tot de lluny o el record no s'arriba a guardar sencer. Segons el NHS, desconnectar de la realitat és un mecanisme de defensa normal que ajuda a passar un moment traumàtic, i es converteix en un problema quan el perill ja ha passat però la persona continua vivint com si no fos així.
Hi ha altres coses que poden provocar episodis de dissociació o fer-los més probables:
- L'ansietat molt intensa i els atacs de pànic, que sovint porten una sensació d'irrealitat.
- La falta de son i l'esgotament acumulat.
- El consum d'alcohol i d'algunes drogues.
- Algunes malalties mèdiques i neurològiques, que s'han de descartar abans de res.
Dissociació i trauma: una protecció que no s'apaga
La relació entre dissociació i trauma és molt estreta. El NHS assenyala que moltes persones amb un trastorn dissociatiu van viure experiències traumàtiques a la infància, i la ISSTD, la societat internacional que estudia el trauma i la dissociació, explica que la majoria de professionals de la salut mental consideren que aquests trastorns s'originen en traumes greus, normalment a les primeres etapes de la vida.
Té lògica. Un adult en perill es pot defensar o pot marxar. Un infant, no. I quan el perill ve de la mateixa persona que l'hauria de cuidar, desconnectar és gairebé l'única sortida que té. La recerca sobre les respostes de defensa (Kozlowska i col·laboradors, 2015) descriu com, quan no hi ha escapatòria, el cos passa de la lluita o la fugida a la immobilitat i, en l'últim extrem, al col·lapse. A diferència dels animals, les persones ens hi podem quedar enganxades.
Anys després, el perill ja no hi és, però el sistema d'alarma continua encès. Un to de veu, una olor concreta o una data assenyalada poden tornar a disparar la mateixa desconnexió que et va protegir. Per això la dissociació és tan freqüent en el trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT), fins al punt que el DSM-5 en reconeix un subtipus dissociatiu. I per això, a teràpia, es mira amb respecte: en el seu moment, va ser la millor manera que va trobar la ment de sobreviure. Si vols entendre millor com pesa a l'edat adulta el que vas viure de petita, et pot ajudar llegir sobre les ferides de la infància.
Tipus de trastorns dissociatius
Quan la dissociació és intensa, persistent i interfereix en la vida, es parla de trastorn dissociatiu. El NHS en destaca tres de principals, i la ISSTD hi afegeix un quart grup:
- Trastorn de despersonalització i desrealització. La sensació d'irrealitat es repeteix o no marxa. La persona sap que és una percepció seva i que el món és real, però ho viu amb molta angoixa i, sovint, ho dissimula tan bé que ningú no se n'adona.
- Amnèsia dissociativa. Llacunes de memòria sobre la pròpia vida molt més grans que un oblit normal, sense cap causa mèdica que les expliqui. De vegades la persona es troba en un lloc sense saber com hi ha arribat.
- Trastorn d'identitat dissociatiu (TID). Abans se'n deia personalitat múltiple. Hi ha dues o més identitats o parts diferenciades, i buits de memòria repetits sobre coses quotidianes.
- Altres trastorns dissociatius especificats. Quan els símptomes fan patir i limiten la vida, però no encaixen del tot en cap dels anteriors.
El trastorn d'identitat dissociatiu, lluny del cinema
Les pel·lícules han fet molt de mal a aquest diagnòstic. Hi surten canvis de personalitat espectaculars, sovint lligats a la violència, i la realitat acostuma a ser molt més discreta. Segons la ISSTD, hi ha persones amb TID que gairebé no mostren senyals des de fora, i és poc habitual que sentin que controlen els canvis entre parts, tot i que amb teràpia això es fa més possible. El que sí que expliquen és confusió, temps perdut i la sensació de no ser sempre la mateixa persona. Els models de dissociació estructural (van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2005) ho entenen com una personalitat que no s'ha pogut integrar, amb parts que s'ocupen de la vida diària i parts que s'han quedat fixades en el trauma.
La dissociació també acompanya sovint altres problemes. Entre els que hi poden conviure, el NHS esmenta el TEPT, la depressió, l'ansietat i els atacs de pànic, les autolesions, els trastorns de la conducta alimentària, el TOC i l'insomni.
Com es diagnostica la dissociació
No hi ha cap anàlisi que la detecti. El diagnòstic es fa amb una entrevista clínica acurada, i sovint comença al metge de capçalera, que pot fer proves per descartar que una altra malaltia expliqui els símptomes.
A la consulta, els qüestionaris ajuden a orientar l'avaluació. El més conegut és la DES (Escala d'Experiències Dissociatives), que pregunta per 28 situacions de la vida diària i és per a adults. Ara bé, és una eina de cribratge i no fa diagnòstics. La validació espanyola (Icarán, Colom i Orengo García, 1996) va trobar que molts pacients preferien respondre-la en format d'entrevista, perquè els percentatges de l'escala els resultaven confusos, i és així com recomana passar-la. Els autors de l'escala també insisteixen a demanar un exemple de cada resposta alta. Expliquen el cas d'un home que va puntuar molt en la pregunta sobre trobar roba nova que no recordava haver comprat. La raó era senzilla: les camises les hi comprava la seva dona.
Una part important de l'avaluació consisteix a distingir la dissociació d'altres problemes que s'hi poden assemblar o que hi poden conviure, com el TDAH, l'epilèpsia o una psicosi. I quan se sospita un trastorn d'identitat dissociatiu, el diagnòstic demana temps. Segons la ISSTD, la terapeuta escolta, observa i comprova que cap altra condició ho expliqui millor.
Com es tracta la dissociació
La dissociació té tractament, i funciona. El NHS recorda que moltes persones amb un trastorn dissociatiu es recuperen del tot amb tractament i suport. La base és la psicoteràpia. No hi ha cap medicament específic per a la dissociació, tot i que de vegades es receten antidepressius per a problemes associats, com la depressió o els atacs de pànic.
Quan hi ha un trauma de fons, el tractament se sol organitzar per fases (Steele, van der Hart i Nijenhuis, 2005). En una enquesta a 50 experts en TEPT complex, el 84% preferia aquest enfocament (Cloitre i col·laboradors, 2011), i la guia de la ISSTD per a pacients va en la mateixa línia.
Primer, seguretat i estabilitat
Abans de tocar els records, la persona ha d'estar prou estable. En aquesta fase s'entén què és la dissociació i per a què va servir, s'aprèn a notar quan comença i a tornar al present, es treballen la regulació de les emocions, el son i les rutines, i es prepara un pla per als moments de crisi. Si hi ha parts de la personalitat que funcionen per separat, també se les comença a conèixer, sense presses. La ISSTD avisa que, en el trauma complex, aquesta etapa pot ser més llarga.
Després, els records traumàtics
Quan hi ha prou base, es treballen els records que continuen fent mal, sempre al ritme que la persona pot sostenir. L'EMDR és una de les eines que s'hi fan servir, amb les adaptacions que demana la dissociació i que Anabel González i Dolores Mosquera van recollir al llibre «EMDR y disociación» (2012). L'objectiu és que el record passi a ser una cosa que va passar i deixi de viure's com si passés ara.
Finalment, tornar a la vida
L'última fase mira endavant: les relacions, la feina, la intimitat, els canvis que feien por. Molta gent descobreix que ara pot fer coses que abans evitava sense saber per què. El procés és llarg i no sempre va en línia recta, però, com diu la mateixa ISSTD, els passos petits sumen.
Què pots fer quan notes que et desconnectes
Aquestes eines no substitueixen la teràpia, però ajuden a tornar al present quan comença un episodi de dissociació. Funcionen millor si les practiques quan estàs tranquil·la, perquè després et surtin soles quan les necessitis.
- Digues en veu alta on ets, quin dia és i quants anys tens. «Soc a la cuina de casa, és dimecres i tinc 34 anys.» Recordar-te que el perill ja ha passat també ajuda.
- Planta bé els peus a terra i nota el pes del cos a la cadira.
- Busca una sensació intensa, com aigua freda als canells, un glaçó a la mà, un caramel de menta o una olor forta.
- Mira al teu voltant i anomena cinc coses que vegis, de colors diferents.
- Mou-te. Camina, estira els braços o empeny la paret amb les mans.
- Porta a la butxaca un objecte que et faci de pont amb el present, com una pedra o un clauer.
Quan s'hagi acabat l'episodi, apunta què havia passat just abans. Aquest registre és molt útil a teràpia per trobar els desencadenants. I si et passa sovint en situacions de risc, com quan condueixes, comenta-ho amb un professional com més aviat millor.
Com ajudar algú que es dissocia
Si convius amb algú que es dissocia, és fàcil que et desconcerti. De sobte sembla absent, no et respon o et mira sense veure't. En aquests moments ajuda:
- Parlar-li amb calma, pel seu nom, i recordar-li on és i que està segur.
- Preguntar-li abans de tocar-lo. Un contacte brusc el pot espantar més.
- Oferir-li aigua freda o alguna cosa per tenir a les mans.
- Evitar els crits, les presses i les preguntes en cadena.
Quan hagi passat, pregunta-li què l'ajuda i què no, sense jutjar-lo ni fer-ne broma («ja tornes a ser als núvols»). I si encara no n'ha parlat amb cap professional, anima'l a fer-ho. Entendre què li passa a la persona que estimes també forma part del procés.
Quan demanar ajuda
Val la pena demanar una valoració si:
- Els episodis són freqüents o cada vegada més llargs.
- Tens buits de memòria sobre coses del dia a dia o trobes objectes, missatges o compres que no recordes.
- Altres persones et parlen de coses que has fet o dit i que no recordes.
- Et desconnectes cada vegada que alguna cosa et recorda una experiència dolorosa.
- Et sents irreal durant dies o setmanes.
- Et fas mal durant els episodis o després.
Sobre aquest últim punt, una metanàlisi va trobar relació entre la dissociació i tant els intents de suïcidi com les autolesions sense intenció suïcida (Calati, Bensassi i Courtet, 2017). Si et passa, tens més informació a l'article sobre autolesions. I si en algun moment penses a fer-te mal o a treure't la vida, truca al 024, la línia d'atenció a la conducta suïcida, que és gratuïta i funciona les 24 hores. En una emergència, truca al 112.
Teràpia per a la dissociació a Igualada i online
A la consulta d'Igualada i online acompanyo persones que es dissocien, sovint dins d'un tractament del trauma. Comencem amb una avaluació acurada, de vegades amb qüestionaris com la DES, que passo en format d'entrevista, i a partir d'aquí seguim les fases que t'he explicat. Quan hi ha dissociació, abans de treballar els records amb EMDR dediquem el temps que calgui a l'estabilització, i anem al teu ritme. Treballo en català i en castellà, com a psicòloga sanitària. Tens més informació a la pàgina de tractament del trauma amb EMDR i a la de teràpia del TEPT online.
Si et reconeixes en el que has llegit, no cal que ho entenguis tot abans de demanar ajuda. Contacta'm i, en una primera conversa sense compromís, mirarem què et passa i com et puc ajudar.